Inschrijfformulier

Gezinsverband:

  • Alleenwonend:
  • Samenwonend:               met:
  • Gehuwd:                         met:
  • Gescheiden:                    sinds:
  • Weduwe/weduwnaar:       sinds:

Heeft u kinderen:

  • Nee
  • Ja, thuiswonend, aantal:                  Geboortedatum: 
  • Ja, uitwonend,    aantal:                  Geboortedatum:

Werk:

  • Ik heb werk, als:
  • Ik ben werkloos, sinds:                      Mijn werk was:               Uitkering:
  • Ik ben arbeidsongeschikt, sinds:         Mijn werk was:               Uitkering:

Heeft u ooit klachten gehad:

  • Suikerziekte:
  • Longziekten, astma, bronchitis, CARA, TBC:
  • Hoge bloeddruk:
  • Hart- of vaatziekten:
  • Lever- of darmziekten:
  • Geslachtsziekten:
  • Aanhoudende gewrichtsklachten:
  • Schildklierziekten:
  • Overspanning:
  • Depressie of angsten:
  • Eetstoornis:
  • Andere ernstige ziekten, namelijk:

Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist:

  • Nee
  • Ja, specialisme:                           Ziekte:
  • Ja, specialisme:                           Ziekte:

Gebruikt u geneesmiddelen:

  • Nee
  • Ja, namelijk:

Bent u overgevoelig/allergisch voor:

  • Geneesmiddelen:
  • Bepaald eten of drinken:
  • Andere stoffen:

Heeft u het afgelopen jaar een griepprik gehad:

  • Ja, de reden:
  • Nee

Heeft u weleens een groot ongeluk gehad, of een operatie of ingreep ondergaan :

  • Groot ongeluk:
  • Ingrepen:
  • Operaties:
  • Opname in ziekenhuis:

Rookt u:

  • Nee
  • Ja, aantal sigaretten per dag:

Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag:

  • Aantal glazen gemiddeld per dag:

Gebruikt u drugs:

  • Nee
  • Ja, welke:

Is uw bloeddruk ooit gemeten:

  • Nee
  • Ja, in het jaar:               , uitslag:

Is bij u ooit een AIDS-test gedaan:

  • Nee
  • Ja, in het jaar:               , uitslag:

Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld: 

  • Nee
  • Ja

Welke ziekten komen bij u in de familie voor:

  • Suikerziekte:
  • Longziekten, astma, bronchitis, CARA, TBC:
  • Hoge bloeddruk:
  • Hart- of vaatziekten:
  • Beroerte of hersenbloeding:
  • Nierziekten:
  • Lever- of darmziekten:
  • Geslachtsziekten:
  • Aanhoudende gewrichtsklachten:
  • Schildklierziekten:
  • Psychische ziekten:
  • Kanker, soort kanker:
  • Andere ernstige ziekten, namelijk:

Voor vrouwen:

  • Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
  • Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt:

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening